Pengembangan Budaya Patient Safety pada Ruang Rawat Inap: Analisis Sentinel Events dan Just Culture

Abstrak

Latar belakang: Patient safety merupakan dimensi kualitas pelayanan kritis dengan estimasi 134.000 kematian/tahun akibat medical error di Indonesia. Tujuan: menganalisis tingkat budaya patient safety dan distribusi sentinel events di 4 RS tipe B Jakarta. Metode: Mixed-method 10 bulan pada 384 perawat di 16 ruang rawat inap. HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture) versi AHRQ + analisis root cause analysis sentinel events. Hasil: Skor positif HSOPSC rata-rata 56% (di bawah benchmark 75%). Dimensi terendah: non-punitive response to error (38%), staffing (42%), handoff (51%). Sentinel events 12 bulan: 47 kasus (medication error 38%, jatuh pasien 26%, hospital-acquired infection 19%). Just culture implementation menurunkan underreporting 41%. Kesimpulan: Perlu transformasi budaya dari blame culture ke just culture, peningkatan staffing, dan standardisasi handoff (SBAR).